HINWEIS


REHA-ANTRAG Der Reha-Antrag ist die Basis für einen von der Sozialversicherung bewilligten Rehabilitationsaufenthalt. Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus. Bei Problemen oder Fragen sind wir Ihnen gerne behilflich. Nehmen Sie einfach Kontakt zu uns auf. Wenn Sie eine Seite zurück möchten, benutzen Sie bitte den "Zurück"-Button Ihres Browsers!
KUR-ANTRAG Der Kurantrag ist die Basis für eine von der Sozialversicherung bewilligte Kur. Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus. Bei Problemen oder Fragen sind wir Ihnen gerne behilflich. Nehmen Sie einfach Kontakt zu uns auf. Wenn Sie eine Seite zurück möchten, benutzen Sie bitte den "Zurück"-Button Ihres Browsers!
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Schritt 1 - allgemeine angaben

Angaben zum Patienten:



männlich weiblich
Patient(in) ist ein(e) Angehörige(r)

Versicherte(r): (nur auszufüllen, wenn Patient(in) ein(e) Angehörige(r) ist)

Angaben des (der) Versicherten:


Arbeiter(in) Angestellte(r) VA öffentl. Bediensteter VA f. Eisenbahn und Bergbau Sonstiges:
Leisten Sie Nachtschicht(schwer)arbeit nein ja

Angaben des (der) Versicherten:

nein ja
a) aus der Pensionsversicherung Pensionsversicherungsträger
b) aus der Arbeitslosenversicherung Geschäftsstelle des AMS
c) aus der Unfallversicherung Anstalt
d) vom Bundesamt für Soziales undBehindertenwesen
e) von einem Sozialhilfeträger
f) aus einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis (Ruhebezug etc.) Von welcher Stelle
Haben Sie einen Pensions (Renten-)antrag gestellt Bei welcher Anstalt
Sind Sie in der Pensionsversicherung freiwillig versichert Bei welcher Anstalt
Beziehen Sie Pflegegeld Bei welcher Anstalt Stufe

Zusatzangaben:(nur auszufüllen, wenn Patient(in) ein(e) Angehörige(r) ist)

nein ja
Beziehen Sie eine Pension Von welcher Anstalt
Sind Sie in der Pensionsversicherung freiwillig versichert Bei welcher Anstalt
Sind Sie pensions- oder unfallversichert Bei welcher Anstalt
Beziehen Sie Pflegegeld Von welcher Stelle Stufe

Haben Sie in den letzten fünf Jahren Rehabilitations-, Kur-, Land-, Erholungsaufenthalte mit Kostenbeteiligung eines Versicherungsträgers konsumiert?
nein ja Wann (tt.mm.jjjj) bis Wo
Wann (tt.mm.jjjj) bis Wo